ER・総合診療センター見学フォーム
氏名(漢字) [必須]
入力例:大阪 太郎
フリガナ(全角カタカナ) [必須]
入力例:オオサカ タロウ
病院名及び所属(勤務先) [必須]
役職及び勤務年数 [必須]
性別 [必須]
見学希望日程
第1希望 [必須]
入力例:○月○日 ○時~○時
第2希望 [必須]
入力例:○月○日 ○時~○時
ER・総合診療カンファレンス(土曜日 9:00~11:30)の見学も承っております。見学希望の方は希望日(土曜日に限る)を下記に記載ください
第1希望
入力例:○月○日
第2希望
入力例:○月○日
第3希望
入力例:○月○日
連絡先
メールアドレス(半角英数字) [必須]
er-medicalcenter@oph.gr.jp
メールアドレス(半角英数字)※(確認用) [必須]
er-medicalcenter@oph.gr.jp
電話番号 [必須]
入力例:090-1234-5678
備考(※)
いただいた個人情報は、見学に必要な範囲でのみ使用いたします。