病院見学フォーム
氏名(漢字) [必須]
入力例:大阪 太郎
フリガナ(全角カタカナ) [必須]
入力例:オオサカ タロウ
大学名及び病院名(勤務先) [必須]
学年及び勤務年数 [必須]
性別 [必須]
希望診療科
第1希望 [必須]
第2希望 [必須]
希望日程(平日のみ)
第1希望 [必須]
入力例:○月○日
第2希望 [必須]
入力例:○月○日
ER・総合診療カンファレンス(土曜日 9:00~11:30)をおこなっています。見学希望の方は希望日(土曜日に限る)を下記に記載ください
入力例:○月○日
連絡先
メールアドレス(半角英数字) [必須]
jinji-k@oph.gr.jp
メールアドレス(半角英数字)※確認用 [必須]
jinji-k@oph.gr.jp
電話番号 [必須]
入力例:090-1234-5678
備考(※)
※午前中のみ・午後のみ見学、時間帯指定、同日2科見学等、見学内容のご希望があれば備考欄にご記載ください。
いただいた個人情報は、当院の初期・後期研修医の関連情報のご案内にも利用させていただくことがあります。