シニアレジデント病院見学申込フォーム
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入力例:オオサカ タロウ
病院名(勤務先)
年次 [必須]
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希望診療科
第1希望 [必須]
第2希望
希望日程(平日のみ)
第1希望 [必須]
入力例:〇月〇日
第2希望 [必須]
入力例:〇月〇日
(内科希望の方のみ)プログラム説明希望の有無 [必須]
連絡先
メールアドレス(半角英数字) [必須]
入力例:jinji-k@oph.gr.jp
メールアドレス(半角英数字) ※確認用 [必須]
入力例:jinji-k@oph.gr.jp
電話番号 [必須]
入力例:090-1234-5678
備考(※)
※時間帯指定、見学内容のご希望があれば備考欄にご記載ください。
いただいた個人情報は、病院見学開催に必要な範囲でのみ使用いたします。