大阪警察病院

診療情報提供書FAX用フォーマット（印刷用）

診療・検査ご依頼予約

1. 地域医療連携センターへ「診療情報提供書」＜別紙１＞に必要事項をご記入の上、ＦＡＸでお申し込みいただきます。（ＦＡＸは２４時間お受けできます。）
2. 受診日時・検査日等をＦＡＸでお返事致します。 「予約通知票」又は「検査予約票」
3. 患者さんには「予約通知票」又は「検査予約票」をお渡し下さい。

受診

1. 患者さんは・「診療情報提供書」・「健康保険証」をご持参下さい。尚、以前に当院を受診された方は当院診察券をご持参下さい。
2. 地域医療連携センター専用窓口までお越し下さい。(１階正面玄関左側)係員が受診科窓口までご案内致します。

注意事項

事務手続きの短縮を図るために、受診患者さんの保険証の記号番号・氏名・住所の情報を、診察依頼時に 「診療情報提供書」にご記入の上、ＦＡＸして頂きますようお願い致します。
なお、カルテの作成に際しましては「診療情報提供書」の保険証の欄を基に事前に作成致しますので、内容は正確にご記入いただきますよう、ご協力お願い致します。

患者さんに持参していただく「診療情報提供書」は、一般の紹介状と区別するため、当院専用の緑色の 封筒に入れていただくようお願い致します。
診療情報提供書・封筒等の追加分につきましては、センターまでご一報いただければ、郵送させていただき ます。