診療方針

実際の単孔式腹腔鏡手術と術後の創部

 大阪警察病院消化器外科は食道がん、胃がん、大腸がん、肝臓がん、膵臓がん、胆道がんなどの消化器がんや急性虫垂炎、胆石症、急性胆嚢炎、炎症性腸疾患などの炎症性疾患、腹部救急疾患、鼠経ヘルニアや肛門疾患などの一般外科疾患を中心に年間1,000例以上の手術を実施しています。手術以外にも消化器がんに対する化学療法や併存症をお持ちの患者さまに対する周術期管理、術後に対する栄養指導など、多角的な観点からより良い治療を提供できるように努めています。水島恒和副院長以下3名の副部長(浅岡忠史(肝胆膵)、今里光伸(大腸)、文正浩(胃・食道))がそれぞれの専門領域を担当し、互いに連携、協力しながら診療を行っています。

 1990年代から他の施設に先駆けて腹腔鏡手術を行っており、単孔式腹腔鏡手術(Single Incision Laparoscopic Surgery:SILS)などの新しい術式を開発してきました。

da Vinci Xiによるロボット手術

 その経験と技術を活かして、現在はロボット手術も実施しています。ロボット手術は「da Vinci」という機械を使用して行われます。当院では最新式の「da Vinci Xi」が導入されています。執刀医が3Dモニターを見ながら、「da Vinci」の4本のアームに付けられた腹腔鏡カメラと3本の鉗子をコントロールしながら手術を行います。ロボットアームに取り付けられた鉗子が執刀医の手の動きに連動し、執刀医の手の動き以上の繊細さで手術を行う仕組みです。「da Vinci」を用いた食道がん、胃がん、直腸がん手術は、2018年4月より健康保険の適応対象となり医療費は通常の腹腔鏡下手術と同じです。
 患者さまごとに手術以外の治療も含めたベストの選択肢を提供できるように、消化器内科、放射線治療科、麻酔科などとの連携体制も整っています。
 また、今後もさらに良い治療を患者さまに提供すべく新しい治療法の開発にも取り組んでいます。

担当:副院長・消化器外科部長 水島恒和
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それぞれの専門領域の特徴は、以下の通りです。

下部消化管(小腸・大腸)

 主に大腸がん(結腸がん・直腸がん)を中心に診療を行っています。術前診断から内視鏡治療、手術、化学療法(抗がん剤治療)、放射線化学療法など、病状を総合的に判断して患者さまに最も適した治療を提供しています。
 炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎など)・GIST(消化管間葉系腫瘍)・結腸憩室症・直腸脱等の大腸疾患の外科治療や虫垂炎・腸閉塞など救急医療に対しても専門的な対応が可能です。

結腸がんの手術

 腹腔鏡下手術を第1選択としており、大腸がんの98%は腹腔鏡下手術を行っています。通過障害や腸閉塞を伴った進行大腸がんに対しては消化器内科と連携して大腸ステントや経肛門チューブ留置により減圧した後に腹腔鏡下手術を行っています。2009年以降、低侵襲で整容性に優れたSILSも行っています。

直腸がんの手術

 直腸がんに対しても従来の腹腔鏡下手術に加え、2018年から経肛門内視鏡手術(TaTME)を導入し、通常の腹腔鏡下手術が難しい巨大な病変や高度肥満の患者さまに対しても、より根治性の高い手術が可能となりました。
 さらに2019年よりロボット支援下直腸切除術を行なっており、直腸がんに対してはロボット支援下手術を第一選択としています。 また肛門近くの進行直腸がんには術前放射線化学療法や術前化学療法を行い、根治性に加えて肛門温存や排便・排尿・性機能温存などに配慮した質の高い治療を提供しています。

肛門近くの進行直腸がんに対する術前治療

直腸がんのロボット手術

 従来の腹腔鏡手術では骨盤内の深い部位の操作に制限がありました。「da Vinch」は鮮明な術野、手ブレ防止機能や手首以上の可動域を持つ鉗子によって、深くて狭い骨盤内での操作をより自由にかつ繊細に行うことができます。このため、高い根治性と自律神経機能温存、術後合併症の現象など様々なメリットが期待できます。

担当:副院長・消化器外科部長 下部消化管外科 水島恒和、下部消化管外科 今里光伸
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上部消化管(胃・食道)

 胃がんの進行度に合わせて、他施設にないオプションをそろえて治療を行っています。胃切除術は進行がんや開腹歴のある症例に対しても腹腔鏡手術を行っており、特に早期がんに対しては臍部のみの手術創で行う単孔式腹腔鏡手術を行っています。またロボット手術や切除不能例における先進医療などの治療も最新治療も行っています。

単孔式腹腔鏡下胃切除術

 腹腔鏡下胃切除術は5~10㎜程度の穴からカメラと機器を入れ、お腹の中で操作を行う低侵襲な手術です。進行がんに対応できる施設はまだ少ないですが、当院では早くから導入し、ほとんどの胃切除を腹腔鏡手術で行っています。
 特に早期がんに対しては、さらなる低侵襲性、整容性を追求し、単孔式腹腔鏡下胃切除術を行っています。切り取った病変(胃がん)を取り出すための1つの穴だけで全ての作業を行います。臍に創を集約することで、手術創はおへそに埋もれてほとんど見えません。極めて「美容的に」素晴らしい手術であり、術後1週間程度で退院可能で費用も通常腹腔鏡手術と変わりません。

胃がんのロボット手術

 ロボット手術は直感的に操作できるだけでなく、関節による屈曲で手前の組織にダメージを与えることなく、手ブレ防止、立体画像視、手術操作の拡大・縮小機能など、ロボット独自の機能によって正確で繊細な操作が可能となるため、人が行う腹腔鏡手術よりも術後合併症のリスクが低いことがわかっています。

栄養指導

 胃がんの手術を受けると手術から3か月で5-15%の体重が減少します。体重減少はQOLの低下、予後の悪化、術後化学療法の継続性の低下をきたすと報告されています。特に胃全摘例では体重減少が顕著なため、当院では胃全摘後3か月間、術直後からの栄養療法に加え、筋肉量や脂肪量のチェック、栄養士による食事量のチェックと指導を行っています。また術後や抗がん剤治療で食事が進まず低栄養をきたした場合の対応として栄養強化入院に取り組んでいます。

胃がんの先進医療

スキルス胃癌に対する腹腔内化学療法

 進行がんに対しては集学的治療(複数の治療の組み合わせ)が必要です。胃がんの進行に伴い問題になる腹膜播種転移に対する治療として、腹腔内化学療法は最も有望な治療ですが、残念ながら現在胃がんにおいて保険治療ではありません(右図は腹腔内化学療法著効例)。現在は切除可能なスキルス胃がんの併用療法としてのみ、第III相医師主導型治験(http://plaza.umin.ac.jp/~phoenix2/scirrhous/)として行われており、当院は参加可能な数少ない施設の1つです(大阪市内では4施設のみです)。(2021年4月現在)
 近年stageIVの胃がんでも化学療法を行い、著効例には根治切除を行うconversion surgeryの好成績が報告されており、当院でも積極的に実施しています。

担当:上部消化管外科 文正浩
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肝胆膵

 肝臓がん、膵臓がん、胆道がんは消化器がんの中でも、最も悪性度が高く予後不良な疾患として知られています。これらの肝胆膵領域における疾患では、術前検査・診断に始まり、手術と周術期管理、そして再発予防のケアなど、すべての過程において高度な技術が必要とされています。当院では消化器内科と密に連携を行い、毎週行われる肝胆膵合同カンファレンスを通じて、患者さまに最も適した治療法を提供することを心がけています。
 また、当院は日本肝胆膵外科学会が認定する高度技能修練施設として認定されており、技術認定を取得した肝胆膵外科学会高度技能専門医が手術を行うとともに、周術期チームによる術後ICU管理を行い、質の高い医療の提供を目指しています。

低侵襲 肝切除・膵切除手術

 当院では腹腔鏡手術を積極的に導入しています。特に、肝切除の約60%以上を腹腔鏡下肝切除で行っており、膵がんに対する腹腔鏡下膵体尾部切除も多く施行し、その数は年々増加傾向にあります。

腹腔鏡下肝切除術
温存 腹腔鏡下膵尾部切除術

ハイリスク症例 切除不能症例に対する積極的治療

強度変調放射線治療

 心疾患を有する高齢者(80歳以上)や透析患者をはじめ、多くの併存疾患を有する患者さまに対しても、周術期チームを中心に各科と連携し、積極的に治療を行っています。また、肝静脈腫瘍栓や門脈内腫瘍栓を伴うような高度進行肝癌に対しても、外科治療を中心とした集学的治療に取り組んでいます。

 また、切除困難な膵がんに対しては術前に強度変調放射線治療(コンピューター制御で正常組織の照射線量を抑えつつ腫瘍部分に放射線を集中することにより高い治療効果が得られる新しい照射技術)を用いた化学放射線療法(GEM / nabPTX / IMRT)を行い、根治切除を目指す臨床試験を導入しています。

肝胆膵手術の限界の挑戦

 他院で切除不能と診断され積極的治療をあきらめかけた患者さまに対しても、病院の総合力を生かして諦めない治療を目指して日々努力を続けています。
 お困りの症例がございましたら、いつでもお気軽にご相談ください。

担当:肝胆膵外科 浅岡忠史
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救急・一般外科(ヘルニア・虫垂炎など)

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 ご紹介の有無にかかわらず救急外来を受診された患者さまに対しては、症状に応じて当日に種々の精査を行っています。手術が必要な場合にはそれぞれの疾患を専門とするチームによる緊急手術が可能です。全身麻酔下の緊急手術は急性胆のう炎や急性虫垂炎など年間約150例の緊急手術を施行しております。
 重篤な患者さまでもICU管理から、一般病棟での周術期チームや嚥下摂食チーム、NST(栄養サポートチーム)などによるリハビリテーションを行っています。また、当院の特徴である腹腔鏡手術を可能な限り行うことにより、患者さまが入院前の状態にまで早期に回復して退院できるように取り組んでいます。鼠経ヘルニアや腹壁ヘルニアなどの一般外科疾患に対しても単孔式腹腔鏡手術を中心に年間100例以上の手術を行っています。
 鼠経ヘルニアに対しては単孔式腹腔鏡下TEP法(Totally extraperitoneal repair:腹膜外腹膜前修復法)、鼠径部切開法を行い、腹壁ヘルニアに対しては直接縫合法、IPOM法(Intra Peritoneal Onlay Mesh)、Rives-Stoppa法、eMILOS(endoscopic Mini or Less-open Sublay Opetration)をヘルニアの大きさや全身麻酔の忍容性など患者さまの状態に応じて選択しています。

単孔式腹腔鏡下TEP法
Rives-Stoppa法(左2枚)、eMILOS法(右1枚)

 総合病院である当院の特徴を活かし、循環器系疾患や糖尿病などさまざまな合併症をお持ちの方にも安全に手術を行うことが可能です。

担当:副院長・消化器外科部長 水島 恒和
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短腸症候群の専門的治療を希望される患者さんへ

当院では短腸症候群の診療経験豊富な医師を中心としたチームが、薬物療法なども活用して腸管リハビリテーションをサポートしています。ご相談希望があれば、当院外科外来までお問合せください。

担当:副院長・消化器外科部長 水島 恒和
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