発作性頻拍症

頻拍とは１分間の脈拍数が１００以上となっている状態で、運動したり、興奮したりしているときに１００以上となるのは正常です。「発作性頻拍症」とは突然、不自然に脈拍数が速くなる不整脈の一種で、その原因が心室にあれば発作性心室頻拍、上流の心房にあれば、発作性上室性頻拍と一般に呼ばれます。症状を伴っていることがほとんどで、中には命に関わることもあるので、正確に診断し、何らかの治療・対策を講じる必要があります。薬の治療のほか、カテーテルによる「経皮的カテーテル心筋焼灼術」や「植え込み型除細動器」を適切にくみ合わせて治療を行っています。

心房粗動・心房細動

心房粗動は１つの異常な電気的興奮が心房内を大きく旋回するもので、多くの場合右心房内を回っています。繰り返し起こっているものや心臓の働きを障害している場合には、経皮的カテーテル心筋焼灼術の良い適応となります。
心房細動は最も頻繁に見られる不整脈で心房が痙攣したようになり、全く乱れた脈となります。心房細動には大きな２つの問題点があります。１つは心房の中に血栓という「血のかたまり」ができやすいことで、脳梗塞の主要な原因一つとなっています。これに対してはワーファリンという血液凝固能を押さえる薬を使って血栓の予防を行います。適切な量のワーファリンが内服できていれば、脳梗塞が約３分の１に減らすことができます。２つ目の問題は脈の乱れに関するもので、これを非常に不快に感じることがある場合や、適切な量の血液が心臓から拍出されないために心不全となったり失神を起こしたりすることがあります。生活の改善、薬物治療、カテーテル治療、ペースメーカなどの機械的治療を適切に組み合わせる必要がある最も知識と経験を必要とする不整脈の一つです。

徐脈性不整脈

心臓の中には微小な電気が流れており、それが心臓を収縮するタイミングを決めています。電気の流れる電線にあたる部分に障害がある場合、心臓が収縮する回数（通常1分間に60－80回程度心臓は収縮して血液を送り出しています）が少なくなってしまいます。大きくわけて洞結節（電気の流れの起点となる箇所）と房室結節（心房と心室の継ぎ目となる箇所）の異常があり、それぞれ洞機能不全症候群、房室ブロックといいます。脈拍数が極端に少なくなると、脳への血流が減ってしまうために、めまい・ふらつきが出現し、ひどい場合には意識消失してしまいます。このような場合、薬物療法では効果が限定的であるため、治療にペースメーカが必要不可欠です。ペースメーカは臨床応用されてから60年経過しており、最も確立した人工臓器の一つでありますが、現在当院においては2種類のペースメーカを選択することが可能で、疾患や患者さんの状態に応じて使い分けております。

（経静脈）ペースメーカ（リード付き）

ペースメーカの電池本体と長細い電極（リード）から構成されています。通常、本体を左右どちらかの鎖骨の下側の皮膚の下に植え込み、リードは鎖骨の近くの太い血管から心臓に挿入し、先端部を心臓に固定します。本体から電気信号がでると、リードを介して心臓に電気が伝わるしくみとなっています。電池の寿命は7-8年程度で、ペースメーカの電池消耗が生じると、電池本体を交換する必要があります。また、リード線の不具合や断線が生じた場合は、さらにリードを追加する、もしくはリードの植え込み年数が短ければ撤去して、再挿入を行います。

（画像提供：Medtronic社より）

（画像提供：Medtronic社より）

リードレスペースメーカ（リードなし）

鼠蹊部からカテーテルを用いて右心室に留置します。リードレスペースメーカにはリード線は存在せず、デバイスと一体化しています。重さ1.75ℊ、1㏄まで小型軽量化されています。電池寿命は最長で12年（通常7-8年程度）、MRI撮像も条件付きで可能です。
従来のペースメーカと違い、皮膚切開を必要としないため、感染のリスクが軽減するといわれています。電池寿命が減った際は、リードレスペースメーカは被膜に覆われているため、新たにもう１つ挿入する必要があります（現在のシステムでは最大3つまでは留置可能であるといわれております）。

（画像提供：Medtronic社より）

ただし、リードレスペースメーカは、ペースメーカとしての機能が通常のペースメーカと比べて少ないため、心房細動症例、高齢、認知機能やADLが低下している場合、鎖骨下にリード線を留置しづらい透析患者さんなどを対象に使用しています。本邦では2017年より使用可能となりましたが、当院はすでに100人以上の患者さんにリードレスペースメーカの植え込みを行っております（2021年8月現在）。

ペースメーカ外来（専門外来）について

ペースメーカは留置したらそれで終わりではありません。ペースメーカの傷口に問題はないのか、デバイスが適切に作動しているか、留置したリード線がいたんでいないか、ペースメーカの電池寿命が保たれているかを年1-2回程度の割合でチェックいたします。ペースメーカ外来は火曜日午後、金曜日午後に設けております。
また、機種によっては、以下に示す遠隔モニタリングシステム（図）を用いて自宅でもペースメーカをチェックすることが可能で、以前と比べ何らかのペースメーカに不具合が生じた際に早期に発見することが可能となっています。（ただし、患者さん自身の体の不調などはわかりません。）
また、ペースメーカの機種によっては、リコールが生じ、必要に応じて早期に電池交換を行う必要があることもご留意ください。

（画像提供：Medtronic社より）

エキシマレーザーを用いたリード抜去術

徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）に対するペースメーカは安全かつ確実な治療法としてすでに確立しております。致死性不整脈に対する突然死予防に植込型除細動器（ICD）の植込みも広く普及し、また同期不全のある心不全に対しての心臓再同期療法（CRT）やICDとCRT両者の機能を兼ね備えたCRT-D植込みも増加傾向にあります。しかしながら、デバイス治療の発展と普及に伴い、デバイス感染の頻度も増加傾向にあります。その要因の一つとして高齢化に伴い、創部が菲薄化（ひはくか）してしまう現状もあるかもしれません。

日本循環器学会ガイドライン（不整脈非薬物治療ガイドライン2018年改訂版）において、デバイス感染に対する治療は、リード感染、菌血症のみならず、創部感染であってもデバイス全システム抜去（デバイス本体、リード）が「クラスⅠ適応」に推奨されています。

しかしながら、長期間心腔内もしくは血管内に留置されたリードは、血管壁やリード間どうしで癒着し単純な牽引操作では抜去困難となります。過度の牽引により血管損傷や心突孔といった死に直結する重篤な合併症と引き起こす危険もあります。単純牽引でのリード抜去が困難な場合、以前は開心術を必要とすることもありましたが、現在では開心術を必要としないエキシマレーザーシステムを用いた治療が保険償還され、2020年より当院においても導入いたしました。石灰化病変に対しては、パワードーシースやメカニカルシースを併用する場合や、難渋例にはスネアを用いることもあります。また、現在ではデバイス感染症例のみならず、リード断線症例においても、遺残リードを残さず断線したリードを抜去し新たにリードを追加することが可能となりました。

医療関係者の方へ

〈リード抜去法に関する紹介に関して〉

当院において、リード抜去法に関しては原則全身麻酔下ハイブリッド手術室にて施行しております。そのため患者さんまたそのご家族に対して、術前に麻酔科・口腔外科受診するようご説明しています。

全身麻酔のリスク評価のため、通常の心電図、胸部レントゲン、採血の検査に加えて、

速やかにリード抜去術を行うため、当科に入院もしくは転院までに可能であれば紹介元の施設で施行していただきたく思います。

また、リード抜去術後に関する再植込みに関しては、紹介元の希望にできるだけ沿う形で対応しております。リード抜去術適応の可否に悩む症例に関してもお気軽にご相談ください。

リード抜去術に関する問い合わせ
担当：南口 仁　/　樋口 義治
TEL：06-6771-6051（代表）　FAX：06-6775-2838（代表）

心室頻拍

弁膜症・心筋症・心筋梗塞など外見上分かる心臓の異常を伴っていない心室頻拍を「特発性心室頻拍」と呼びます。これは９０％程度の確率で経皮的カテーテル心筋焼灼術によって根治を得ることができます。そのため薬の治療を試みる前に、経皮的カテーテル心筋焼灼術を行うこともしばしばあります。一方、弁膜症・心筋症・心筋梗塞などに伴う心室頻拍で、血圧が下がったり、脈拍数が非常に速いものや心臓のポンプ機能が著しく悪い場合などには、心臓突然死の可能性があるため、植え込み型除細動器を植え込んだほうが安全といえます。

心房細動（AF）に対するアブレーション治療

発作性心房細動、持続性心房細動の患者様に対してリズムコントロール目的に肺静脈隔離術を施行しています。発作性心房細動に対しては基本的にはクライオバルーンアブレーション(冷凍アブレーション)による肺静脈隔離術を施行しています。それ以外の症例では高周波カテーテルによる心筋焼灼術を施行しております。当院での治療成績ですが、発作性心房細動では88%で抗不整脈薬投与なしに洞調律を維持できております。持続性心房細動では78%が抗不整脈薬投与なしで、抗不整脈薬併用も含めれば85%で洞調律を維持できています。

心房細動以外の不整脈(発作性上室性頻拍、心室期外収縮など)でも積極的にアブレーション治療を行っております。

動悸でお困りの患者様がいらっしゃいましたら診断から治療までトータルケアさせていただきます。

クライオバルーンアブレーション

バルーンを肺静脈に閉塞させ、－60℃で冷却することで心筋を冷凍壊死させ肺静脈から左心房への伝導を遮断します。所要時間は2時間弱です。

高周波カテーテルアブレーション

カテーテル先端から高周波を流すことにより熱を発生させ、心筋を焼灼します。3次元マッピングシステムを使用することにより手技中の被爆を軽減し、さらにカテーテル先端の心筋への接触状況も感知でき、安全に治療を行えます。

運動負荷試験および運動療法について

• 運動負荷検査

エルゴメータ：心電図、血圧を測定しながら坐位にて自転車をこぎ、心電図変化等より運動耐容能、心筋虚血を評価する検査です。外来での予約が必要です。

トレッドミル：心電図、血圧を測定しながら立位にてベルトコンベアー上で走り、心電図の変化等より運動耐容能、心筋虚血を評価する検査です。外来での予約が必要です。

心肺運動負荷試験：心電図、血圧を測定しながら呼気ガス分析を行い、運動耐容能、心筋虚血を評価する検査です。心臓リハビリを施行する際の基礎データとして使用されます。外来での予約が必要です。

心臓リハビリテーション(当院通院患者様のみ) ：心筋梗塞後のquality of lifeの向上を目指し発症後6ヶ月まで通院にて行う監視型リハビリ及び自宅での在宅リハビリの指導を行っています。

心臓超音波検査

• 心臓超音波検査とは？
  心臓超音波検査（心エコー）とは、超音波を心臓に発信して、返ってくるエコー（反射波）を受信し、心臓の様子を画像に映し出して診断する検査です。超音波は、臓器や組織にあたると、歪が生じるので、心臓からエコーを受信して画像に映し出し、心臓の動きを観察します。X線撮影や核医学検査のように放射線による被曝の心配がありませんので、妊婦や乳幼児でも安心して受けることができます。

• 心臓超音波検査でわかること
  この検査を行なう目的は二つあり、一つは心臓の解剖学的異常を診る形態的診断と、もう一つは心臓の働きを診る機能的診断です。特に、心臓は常に拍動していますが、その動いている状態をそのまま観察できる、とても心疾患の診断にはとても有用な検査です。
  心室や心房の大きさや壁の厚さ、壁の動き、弁の形態や動きなどがわかります。カラードップラー法を併用すると、心臓の中の血液の流れを映し出すことができ、弁の異常や壁に穴があいているかどうかなどの異常を発見できます。さらに、血流速を測定することで、心臓の内圧を推定できます。
  
  
• 心臓超音波検査はどのような検査
  一般的な心臓超音波検査（経胸壁心臓超音波検査）は、胸部を露出してベッドに仰向けになって寝ている状態で、プローブと呼ばれる超音波発信機を肋骨の隙間に沿うようにあてて行なわれます。プローブと皮膚の間には隙間が開かないように、ゼリー剤を塗ってピッタリと密着させます。プローブは超音波画像モニターにつながっており、その場で画像を見て診断します。同時に心電図もとりますので、前胸部や手首と足首に電極をとりつけます。検査にかかる時間は20～30分ほどです。
  
  
• 負荷エコー検査
  負荷心エコー検査とは、運動や薬物などにより心臓に負荷を加えることで心臓の動きの変化をリアルタイムに評価する検査です。当院では主にドブタミンという強心薬を用いることにより、虚血心筋や、壁運動低下を有する領域の心筋の生存の検出などに用いており、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)やバイパス手術の適応決定に有用です。
  
  
• 経食道エコー検査
  経食道エコー検査とは上部消化管内視鏡（胃カメラ）のようなプローブを口から挿入し、食道および胃より心臓を観察する方法です。体の表面からでは十分に観察できない左心房、左心耳、僧帽弁、心房中隔、肺静脈、大動脈弁、大動脈などの評価に高い有用性が認められます。
  
  
• 心臓超音波検査が診断に大きく関与する疾患・病態
  心不全　肺高血圧　心肥大　急性心筋梗塞　陳急性心筋梗塞
  心臓弁膜症　拡張型心筋症　肥大型心筋症　先天性心臓病狭心症、無症候性心筋虚血(負荷エコー検査)
  冬眠心筋、気絶心筋の検出(負荷エコー検査)
  
  
• 心臓超音波検査が時に有用になる疾患
  急性肺塞栓　急性大動脈解離　胸部大動脈瘤

核医学検査（RI）について

心臓核医学（RI)とは心臓の画像診断の一つで、心臓の筋肉（心筋）の状態についての非常にくわしい情報を得ることができる検査法です。
特に心筋梗塞、狭心症といった病気について、３本ある心臓を栄養する冠動脈のどれが、どれくらい障害されているかなどについて予想することができます。
症状がないのに冠動脈が狭くなって心臓の筋肉に血液が十分届かないという早期の状態を発見することもできます。
また糖尿病をお持ちの方は心筋梗塞、狭心症といった病気の症状が出にくいことがよくあり、診断が遅れがちです。
このような場合についても心臓核医学では異常を発見し、対策を立てることができます。
　当院では心臓核医学検査は原則として予約制ですが、急性心筋梗塞の疑いのある患者さん、不安定狭心症の患者さんについては、受診された当日に緊急で検査を行い、病気のごく早い段階での病状を心臓核医学によって評価することも可能です。
当科で行っている心臓核医学検査は下の通りです。

（１）201Tl (タリウム) 運動負荷心筋シンチグラフィー
動脈硬化によって冠動脈が狭くなってくると、まず、階段をのぼったときなど体を動かしたときに胸の痛みや圧迫感が出てきます。そのような運動と似た状態を検査中につくり出し、調べるのが運動負荷検査です。
検査ではエルゴメーターという自転車による運動を行っていただき、運動負荷時の心筋の状態と、その後約３時間後の安静時の心筋の状態を比較し、その際の症状、心電図の変化とあわせて心筋の血流の状態を比較、評価できます。

201 TI運動負荷シンチグラム

イが負荷像（運動or薬物）、ロが安静の時の遅延像
ハはwashoutの像（イとロの比較）
緑～青色は心筋血流が低下している

（２）201Tl (タリウム) 薬剤負荷心筋シンチグラフィー
　薬剤負荷とは、例えば、腰や膝、足が思わしくないなど、エルゴメーターによる運動が難しい患者さんに、薬剤により一時的に運動負荷に似た状態を起こすことで心筋の血流評価をする検査です。
当科ではATPという薬を使っています。効果は一時的で長く続くことはありませんが、このお薬は喘息をお持ちの患者さんには使うことができません。
当科では（１）及び（２）について年間約1700例と非常に多くの方々に行っています。

（３）201Tc (テクネシウム) 安静心筋シンチグラフィー
急に胸がしめつけられる感じがあり、何時間も続いた、何日も前から毎日胸の痛みが起こるようになってきた、ということで受診され、緊急入院になる場合があります。
この場合、急性心筋梗塞や不安定狭心症の可能性があり、場合によっては緊急に心臓の血管である冠動脈を心臓カテーテル検査で造影し、風船治療により閉塞した冠動脈を広げる必要がある場合があります。
その際に心筋の血流の状態、やられた筋肉が風船治療(PTCA)でどれだけ助かるのか、緊急に行う201Tc (テクネシウム) 安静心筋シンチグラフィーで詳しく評価することができます。
実施できる施設はごく限られており、当科では１９９７年９月より緊急201Tc (テクネシウム) 安静心筋シンチグラフィーを行っています。

（４）その他
　そのほか心筋交感神経の機能をみる123I-MIBGシンチグラフィーや脂肪酸代謝の程度を評価する123I-BMIPPシンチグラフィーについても行っています。
心臓核医学検査は、緊急例以外はすべて予約制で、申し込みよりほぼ一ヶ月以内で受けることができます。
運動負荷・薬剤負荷の心筋シンチの場合、撮影は午前と午後の二回で午後三時には終了します。

胸部Ｘ線検査について

• 胸部単純X線検査とは？
  胸部X線検査は、咳が出る、痰が出る、胸が痛い、息苦しいなどの胸部症状があるときに必ず行なわれる検査です。X線は人体を通り抜けますが、骨のように通り抜けにくいところがあるため、通り抜けたX線を画面に写すと濃淡ができ、体内の様子を知ることができます。
  胸部X線検査は、X線検査の中で最も簡単な検査方法ですが、肺や心臓、肺の間にある縦隔などの病気について、様々な情報を得ることができますので、幅広く行なわれています。
  
  
• 胸部X線検査で何がわかるのか？
  胸部X線検査で心臓が大きくなっている (心拡大)、肺が白くなっている(肺水腫)、胸に水がたまっている(胸水貯留)などを認める場合には心不全が疑われます。心臓や血管の影から弁膜症や、大動脈瘤などが指摘される場合もあります。肺の病気の診断にも有用で、肺がん、肺結核、肺炎などでは、異常が白い影として映ります。気胸、肺気腫などは病気のあるところの空気が多くなるので、黒く映ります。
  
  
• 胸部X線検査はどのような検査か？
  立位での正面像と側面像、ときには側臥位（検査台に寝て横向き）の像を撮影します。撮影のときは息をしっかり止めないと写真がぶれるので注意が必要です。正面撮影では、胸側にフィルムを置き、背中側からX線を照射します。大きく息を吸い、しっかり止めたところで撮影します。
  次に横を向き、同じように撮ります。側面像では、肺が心臓や横隔膜、助骨などと重なって、正面像では判定困難な変化を見つけることができます。なお、側臥位撮影は胸水が疑われるときに行ない、胸水のたまり具合がよく判定できます。
  
  
• 循環器疾患で、胸部単純X線検査が診断に大きく関与する疾患・病態
  心不全　胸水貯留　肺高血圧　心嚢液貯留　各種先天性心疾患　
  収縮性心膜炎(石灰化を伴う)
  
  
• 胸部単純X線が診断に有用でない疾患
  冠動脈疾患(急性心筋梗塞も含む)　高血圧　不整脈
  
  
• 胸部単純X線検査が時に有用になる疾患
  急性肺塞栓　急性大動脈解離　胸部大動脈瘤

心電図・ホルター心電図検査について

• 心電図検査とは？
  心臓が全身に血液を循環させるために収縮と拡張を繰り返すとき、微弱な活動電流が発生します。その電位を波形として記録し、その乱れから病気の兆候を読み取ろうとするのが心電図検査です。心臓の疾患に関する検査の中では比較的簡単に行えるものであることから、病気発見の第一の手がかりとしてよく用いられます。
  一般的な心電図(安静時心電図)は安静状態で測定しますが、必要に応じて、運動時にとる負荷心電図や、24時間通常の生活中にとるホルター心電図などの検査も行なわれます。心臓病の発見や診断、病状の把握、治療効果の確認、薬の副作用の発見などに欠かせない検査です。電解質(カルシウムやカリウムなど)の異常もわかります。
  
  
• 運動負荷心電図とは？
  エルゴメーターやトレッドミルといったスポーツジムでも見られる運動器具で運動時に心電図を記録します。
  狭心症や無症候性心筋虚血を疑う場合
  徐脈患者の治療方針決定
  不整脈患者の予後や治療方針の決定
  などに有用です。異常が認めあられる場合には、心臓カテーテル検査、経皮的冠動脈インターベンション、カテーテルアブレーション、ベースメーカー植え込みなどの治療や検査が必要となります。
  
  
• ホルター心電図とは？
  動悸、意識消失、胸痛のある場合で、安静時心電図では、不整脈や狭心症を疑う検査結果が得られない場合に施行されます。不整脈や胸痛時に特異的な心電図が認められた場合には診断に有用です。24時間心電図を付けていただきます。検査当日はお風呂やシャワーは出来ません。その他、心不全の予後の判定や、抗不整脈薬の治療効果の判定にも有用です。
  
  
• 心電図が診断に大きく関与する疾患
  各種不整脈　心肥大　急性および陳急性心筋梗塞　不安定狭心症
  狭心症(負荷心電図)　電解質失調

心臓カテーテル検査

外来での検査の結果心臓に病気が存在すると考えられたとき、確定診断のために心臓カテーテル検査が必要になることがあります。
外来担当医と相談の上、心臓センター外来にて入院の申込をしていただきます。申込後、病状や混み具合により多少の変動はありますが、２、３週間待ちで入院となります。入院期間は通常３日から４日程度です。
検査は大腿動脈（足の付け根の血管）あるいは上腕動脈（腕の血管）等から局所麻酔（痛み止めの注射）をしてカテーテルという細いストローみたいな管を心臓まで挿入し、検査を行います。

局所麻酔が効いてきた後は血管の中は普通痛みをほとんど感じないため検査による痛みはほとんどありません（だから全身麻酔ではありません）。
この方法での検査（心臓カテーテル検査）には冠動脈造影や心室造影、圧計測、心拍出量計測、電気生理学的検査、心筋バイオプシー、血管造影などがあり、病状に応じて行われます。
なお、急性心筋梗塞など緊急を要するカテーテルについては２４時間体制で別途対応致します。

• 冠動脈造影検査
  先ほどのカテーテルという管を使って心臓の筋肉に酸素を送って栄養をする血管（正式名称：冠動脈）に造影剤を注入し、レントゲンによって写真を撮る検査です。
  いわゆる血管造影検査のことで、この方法は冠動脈に限らず、肝臓の血管や脳の血管に対しても行われています。
  冠動脈の血の流れが悪くなると狭心症や心筋梗塞といった病気がおこってくるので、血管のどこが、どれだけ悪くなっているかを造影剤という薬で、血管の影絵をとって調べるわけです。
  
  
• その他
  検査時間は約1～2時間ぐらいですが、検査後は動脈の止血のため約８時間程度の安静が必要です。
  検査結果は実際の画像をご覧に入れながら退院前にご本人、ご家族に説明させていただき、紹介元の先生にも報告いたしますが、一部結果がでるのに時間がかかる項目もあり、原則として最終結果は症例検討会を経た後、退院後に外来で説明させていただきます。